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青森市民病院で医療事故!原因は看護師の凡ミス「低血圧患者に血圧降下剤」処方 [事故・医療ミス]

 青森市民病院で26日、投薬ミスが原因の医療事故があったと発表がありました。病院によりますと、9月24日、20代の女性看護師が、うっ血性心不全や慢性腎不全などのため入院していた80代の女性患者に別の患者の薬を誤って服用させ、服薬後に血圧低下など症状が悪化、女性患者は20日後の10月14日に心不全で死亡しました。病院側は、「誤投薬が症状の悪化を招いた」と認め、死因の一つだったと説明しています。

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青森市民病院で医療事故!原因は看護師の確認漏れだった!



青森市民病院は26日、低血圧症状のある80代の入院患者の女性に誤って血圧降下剤などを投与し、女性が死亡する医療事故があったと発表した。  病院はミスを認め、遺族に謝罪した。  説明によると、女性は7月25日に心不全などで入院。9月24日の朝食後、別の患者が服用するはずだった血圧降下剤などを誤って飲んだ。20代の看護師が、錠剤を入れた容器に書かれた患者の氏名を確認せず、取り違えて渡したという。すぐに気付き集中治療室で治療したが、女性は10月14日に心不全で死亡した。 

引用:https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20171026-00000136-jij-soci

 血圧降下剤というのは、その名の通り、高血圧患者に処方する薬です。高血圧をそのままにしておくと、血管の壁に強い圧力がかかっている状態が続き、やがて血管がダメージを受けたことが引き金となり「動脈硬化」になってしまいます。動脈硬化が進行すると、自覚症状がないままに、ある日突然、心筋梗塞や脳梗塞などの命に関わる危険な病気(合併症)を発症する恐れがあります。よって、突然の怖い合併症を防ぐため、高過ぎる血圧は下げることが必然であり、生活習慣の改善だけでは血圧が下がらない人は、降圧薬を飲み、薬の力を借りて血圧を下げる必要があると言われていてるのです。
参考:https://port-medical.jp/media/articles/11
 亡くなった80代の患者は、低血圧患者であったのに、名前を確認せずに、処方してしまったとのことで、原因は、女性看護師の凡ミスです。

血圧降下剤に関する詳しい情報はこちらのサイトで見られます
降圧薬(降圧剤)について:知っておくべき主な4種類と効果・副作用を解説〜市販薬や併用に関する注意点やグレープフルーツで起こり得る危険性なども

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あと立たぬ”ヒューマンエラー”医療事故の3割「なぜ消えない?」



 実は、つい先日も水戸済生会総合病院で、女性看護師が、拡張型心筋症の手術を受けた茨城県内の女性患者に10倍の量の痛み止め薬を投与したとして、女性は意識不明の重体となり、26日に呼吸不全で死亡する医療事故がありました。(https://mainichi.jp/articles/20170929/ddm/041/040/145000c?inb=ys
 日本医療機能評価機構(東京)によると、2016年の医療事故は前年比228件増の3882件。法令に基づき報告が義務付けられている大学病院や国立病院機構の病院は、241施設から3428件の報告がありました。うち死亡事例が281件(8.2%)、障害が残る可能性が高い事例は352件(10.3%)、内容別では「患者の転倒など療養上の世話に関する事例」(37.9%)や「治療や処置に関する事例」(30.1%)となっています。(https://www.nikkei.com/article/DGXLASDG27H84_Y7A320C1CR0000/
 今期あの医療事故も含め、治療や処置に関する事例は、医療事故のうち全体の3割を占めるという結果に。というのも、無理はありません。医療機関におけるほとんどの医療行為は人の手によって行われる、この基本がある限り、人が事故を引き起こしのは必至。

 東京大学医学部附属病院救命救急センター長/医療安全対策センター長中島 勧 先生によれば、医療費を削減するというのが日本の医療の大きな流れであり、ほとんどの医療機関は教育、採用やシステム導入などに十分なリソースをかけることができず、医療事故がなかなか減らない背景になっている」と指摘します。人が事故を起こすことが、ある一定の確率で生じてしまうのならば、人の教育を行う、人を増やす、人のミスを減らすための機械を導入するなどすれば良いのですが、医療費削減からそれができないというのです。
 その上で、「ヒューマンエラーをなくすためには、間違いだと思ったら間違いだと言える雰囲気づくりを病院全体で行うことがもっとも大切」と指摘。少なくとも医療安全の立場から見れば、「医者がやっているから正しい」という絶対的な見方ではなく、看護師でも検査技師でも平等にものを見て判断しようというような気持ちを全員が持つことによって、医療従事者間で何か変だと思ったときに、躊躇することなく言い合えるようなフラットな関係ができれば、間違いも減っていくでしょう。(https://medicalnote.jp/contents/150831-000003-SAYYUI


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